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師生員工健康申報表
姓名 | 性別 | 民族 | 出生年月 | |||||||
學校 | 班級 | 政治面貌 | ||||||||
身份證號 | 聯系電話 | |||||||||
一直在*市本級范圍內 | 本人目前健康狀況 健康 ,健康碼是 綠 碼，行程卡是 卡，（有/無）星號。截至今天的前14天內，本人及共同居住者（有/沒有）從中高風險地區所在縣（市、區）旅居史，與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（有/沒有）過接觸。 若有，本人及共同居住者或接觸過的風險人群是從 （哪些縣市區）回來的，途徑或停留了 （哪些縣市區）。本人及共同居住者（沒有）發熱等身體不適癥狀。 | |||||||||
曾經在*市本級范圍外 | 本人在近14天內到訪過 ，（精確到縣級），于2022年 月 日自 （縣市區）通過 交通方式返回*，本人在外地期間（有/沒有）與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸史，（有/沒有）發熱等身體不適癥狀。本人目前健康狀況 ,健康碼是 碼,行程卡是 卡，（有/無）星號。截至今天的前14天內，本人及共同居住者（有/沒有）從中高風險地區所在縣（市、區）回來的，與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（有/沒有）過接觸。 | |||||||||
在此，本人鄭重承諾：
1.以上填寫的所有信息均真實準確，無瞞報、謊報情況；
2.嚴格遵守*市委市政府及學校關于新冠肺炎疫情防控工作的要求；
3.返校后嚴格遵守校紀校規，未經批準不離開校園，不接受外來探訪；
4.返校后積極配合學校體溫監測工作。出現乏力、咳嗽、鼻涕、氣促等不適癥狀，及時主動向學校教師報告；
5.服從學校、班級安排，配合做好消毒、衛生清掃、通風和各項疫情防控工作，保證教室、寢室等公共區域衛生狀況良好；
本人或學生（監護人）承諾以上情況屬實，若有不實，學生本人愿意承擔校紀校規的處理意見，我（或學生監護人）愿意承擔相應法律責任。
請將上一段文字全文抄寫在下框中。
教職工簽名：
承諾學生簽名：
承諾學生監護人簽名：
2022年 月 日
校外教育培訓機構個人健康申報表
姓名 | 性別 | 類別（機構人員或學員） | ||||
機構名稱 | 家庭住址 | |||||
身份證號 | 聯系電話 | |||||
一直在*市本級范圍內 | 本人目前健康狀況 ,健康碼是 碼，行程卡是 色， | |||||
曾經在*市本級范圍外 | 本人在截至今天的前14天期間到訪過 （精確到縣區），于2022年 月 日自 （某縣區）通過 交通方式返回市本級，本人在外地期間 （有/沒有）與確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸史， （有/沒有）發熱等身體不適癥狀。本人目前健康狀況 ,健康碼是 碼,行程卡是 色， | |||||
在此，本人鄭重承諾：
1.以上填寫的所有信息均真實準確，無瞞報、謊報情況；
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