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工傷私了合同范本 第1篇
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的'相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年月日
年月日
工傷私了合同范本 第2篇
協議人：______廠（以下簡稱甲方）
協議人：____（以下簡稱乙方）
乙方于________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（元）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
________年____月____日________年____月____日
工傷私了合同范本 第3篇
甲方(用人單位)：***市***有限公司
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：20xx年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《**省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、(一)醫療費
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
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